הבריחה מכלא גלבוע כמשל – האם ניתן למנוע אירוע כשל מהותי? – תפקיד המבקר הפנימי באשר לסיכוני תרבות ארגונית
הבהרה
ועדת הבדיקה הממשלתית הוסמכה לבדוק את אירוע בריחת האסירים הביטחוניים מכלא גלבוע ואת הנסיבות שהובילו להתרחשותו. הוועדה בוחנת גם את היערכות שירות בתי הסוהר למניעת בריחות אסירים ממתקני כליאה. הוועדה תקבע ממצאים, מסקנות והמלצות בקשר לכך.
על רקע מינוי ועדת החקירה, שטרם פרסמה את מסקנותיה, הכותבים נמנעים מלהסיק מסקנות אודות גורמים שהיו מעורבים באירועי הבריחה מכלא גלבוע והמרדף אחר המחבלים, ואינם מחווים דעה על האירועים הנ"ל כשלעצמם או אחריותם של גורמים כאלו ואחרים. הכותבים משתמשים רק בפרסומים פומביים בתקשורת הישראלית, בדגש על אירוע הבריחה כמקרה בוחן, לשם מתן הדגשות למבקרים פנימיים באשר לסימנים מעידים על חשש לתרבות ארגונית לקויה ועל תפקיד המבקר הפנימי בנדון.
סקירת סימנים מעידים בשלבים השונים שקדמו לאירוע הבריחה ולאחר מכן
אין איש בישראל שלא נחשף לאירוע בריחת המחבלים מכלא גלבוע בספטמבר 2021. הסיפור כיכב בתקשורת, פתח מהדורות חדשות והיה שיחת היום באותה עת. המדינה השקיעה משאבים אדירים במרדף אחר המחבלים ובלכידתם.
לפני הבריחה מהכלא – סימנים מעידים לכאורה על תרבות ארגונית לקויה
טרם הבריחה, בשנים 2021-2020, התקשורת פרסמה מעת לעת סדרת חשדות לפלילים ומעשים אינם אתיים של סוהרים וקציני שב"ס ואף של מפקדי בתי סוהר. לכאורה מדובר בעבירות של שוחד, קבלת טובות הנאה, חריגות אתיות חמורות וכדומה, המצביעות על סממנים של תרבות ארגונית בעייתית. להלן דוגמאות:
- מפקד כלא מגידו התפטר משב"ס בעקבות שימוש בפקודיו כעובדי מטבח בעת חתונת בנו.
- מפקד כלא עופר הועבר מתפקידו לאחר שכשל בהחלטה פיקודית, ובניגוד להוראות אישר כניסה לכלא של אדם זר שבכליו סכום כסף נכבד. האדם רכש סיגריות בקנטינה של הכלא והפיץ\מכר אותן לאסירים.
- בעקבות תקלה טכנית, מידע אישי ממוחשב היה פתוח לכל אנשי השב"ס, אך אף גורם לא דיווח על כך. יתרה מזאת, לפי הדיווח קצינים בכירים וגורמים אחרים הוציאו לכאורה מידע אישי כדי להשתמש בו נגד קידומם של קצינים אחרים.
- סוהרים בכלא ניצן חשודים בעבירות פליליות של קשר עם אסירים, כולל החדרת פריטים אסורים לתאם תמורת טובות הנאה. במקרה אחר עצרה משטרת ישראל סוהר שפעל לכאורה, במספר מועדים ובמשך תקופה, להבריח לאסירים חפצים אסורים ובהם סמים וטלפונים ניידים, בתמורה לסכומי כסף וטובות הנאה.
תובנות לביקורת:
- ככלל, על מבקרים פנימיים להביא בחשבון מאפייני תרבות ארגונית לא תקינה, כולל תסמונת "יהיה בסדר" ויהירות יתר של מנהלים שאומרים בביטחון "אצלי זה לא יקרה!". אלו סממנים שראוי שהבקרה וכמובן הביקורת יחשפו וידווחו עליהם. לשם כך ישנן שיטות בדיקה הנקראות "ביקורת רכה" ו"בקרה רכה" ויש לאמץ אותן ולתפעלן בארגון.
- דגש נוסף: בנייה וחיזוק חשיפת שחיתויות ואי תקינות באמצעות קביעה ויישום של מדיניות המֵגנה על החושפים, ונוהלי "קו חם" המדגישים הבטחת סודיות ואנונימיות.
- על המבקר לבדוק את המוכנות של הארגון לאירועים חריגים הנוגעים לכוננות הארגון (למשל במסגרת ביקורות פתע, בשעות לא סטנדרטיות וכדומה), וגם את קיומן של בקרות שוטפות הנובעות מנהלים והנחיות. על המבקר לבחון את ביצועם הארגוני מעת לעת של תרגילים, כולל ביקורות פתע, המדמים אירוע חי כדי לצפות בתגובת אמת, וכן הפקת לקחים מתרגילים ויישומם.
איסוף, ריכוז וזרימת מידע מחשיד
לפי הפרסומים בתקשורת, טרם הבריחה מכלא גלבוע היו מספר סימני אזהרה ועימם כשלים בזרימת המידע, ובהם:
- קבלן משנה שהפעיל ביובית לפינוי שפכים מהכלא דיווח על הימצאות חול שלא אמור להיות בשפכים.
- אחד המחבלים ביקש לעבור לתא אחר שממנו בוצעה הבריחה. בקשתו אושרה למרות שמדובר באירוע לא סטנדרטי.
- ההכנות לבריחה נמשכו כתשעה חודשים. חלק מהכלואים האחרים כנראה ידעו על מה שעומד להתרחש ונדרשה פעילות מודיעינית-תשאולית.
- מתחת לכלא התגלו חללים תת-קרקעיים ששימשו את המחבלים לבריחה. הנהלת בית הכלא לא ידעה על קיומם של חללים אלו.
תובנות לביקורת – זרימת מידע:
האם המידע מרוכז אצל גורם אחד שמרכיב ויוצר את התמונה הכללית ומשדר אותה להנהלה? האם ייתכן שהמידע ממקורות שונים, בדגש על מידע רגיש, מגיע באופן שוטף לגורמים שונים בארגון ואלה לא חולקים אותו?
אחד מיסודות הניהול והבקרה הוא תקשורת(Communication) . מבקר פנימי צריך לבחון ולוודא קיום מנגנון סדור של זרימת מידע נאות להנהלה ומההנהלה לעובדים.
הגורם האנושי
לפי הפרסומים:
- סוהר לא התעקש לראות פיזית את הכלוא בזמן שזה חפר את המנהרה, אלא הסתפק בסיפור כיסוי של כלואים אחרים בתא.
תובנות לביקורת:
על המבקר להביא בחשבון טעויות ושגיאות בשל הגורם האנושי. צריך לזכור שכל תהליך ארגוני עלול להיכשל בגלל הגורם האנושי. אחד מתפקידי הבקרה והביקורת הוא להצביע על כשלים מהותיים בתהליכים. עוד יש להוסיף כי פעמים רבות שגרה ארגונית מהווה סיכון וגורמי הבקרה והביקורת צריכים לאתגר אותה.
סיכונים חיצוניים
לפי הפרסומים:
- תוכניות אדריכליות של הכלא היו נגישות באינטרנט.
תובנות לביקורת:
על מבקרים פנימיים להתייחס גם לסיכונים חיצוניים שעלולים להשפיע על פעילות הארגון בכללותו או על הנושא המבוקר. יש לוודא כי הנהלת הארגון פועלת למניעת פרסום פומבי של מידע רגיש שלא מחויב מכוח חוק ורגולציה, כגון תוכניות מבנה, נוהלי ביטחון פנימיים וכדומה.
בזמן הבריחה מהכלא
נהלים והנחיות
לפי הפרסומים, חלק מהבקרות הפנימיות כשלו בשל בעיות הקשורות לתרבות הארגונית ואי יישומם של נהלים והנחיות:
- מעל פתח היציאה של המנהרה שדרכה ברחו המחבלים לא היה שומר במגדל, ואילו השומר במגדל הפינתי נרדם.
- סוהר במרכז שליטה שאמור לצפות בצילומי מצלמות בזמן אמת לא ראה את המתרחש.
- עבר פרק זמן ניכר בין דיווחי אזרחים על דמויות חשודות בשדות הצמודים לכלא לבין ספירת כלואים וגילוי בריחת המחבלים.
תובנות לביקורת:
על הבקרה ועל המבקר הפנימי לוודא קיום ויישום של נהלים והנחיות רלוונטיים ולאתגר אותם, במיוחד בתחומים מרובי סיכון לארגון הספציפי. יש לזכור כי תפקיד המבקר הוא לאתגר גם את הבקרה.
אחרי הבריחה מהכלא
הפקת לקחים והסקת מסקנות
לפי הפרסומים הרשויות נקטו מספר פעולות לאחר האירוע, ובהן:
- נבדק קיום חללים תת-קרקעיים בכל בתי הכלא האחרים. כתוצאה מכך אותרו מקרים נוספים וכנראה נמנעו אירועי בריחה דומים.
- כפי שפורסם בתקשורת מתוך ועדת החקירה לנושא הבריחה מכלא גלבוע, לדברי רח"ט מודיעין בשב"ס, מתחילת שנת 2021 ועד חודש נובמבר (במועד שבו העיד), נחשפו ונמנעו כ-1,500 ניסיונות בריחה מבתי כלא.
- מסמכים מסווגים נמחקו ממחשבי שב"ס; נבדק אם נמחקו לאחר הקמת ועדת החקירה לבריחה מכלא גלבוע.
תובנות לביקורת:
על המבקר להשתמש בניסיון של ארגונים רלוונטיים אחרים ((Benchmark באשר לטיפול באירועי כשל מהותיים ולבחון מה היה יוצא דופן באירוע שלא נחשף בזמן. מידע מניסיון של אחרים עשוי להיות כלי לימוד מניעתי לארגון של המבקר.
על המבקר לבחון את פעולות הארגון מיידית לאחר סיום האירוע. עליו לבדוק תהליכי חקירה, בדיקה והפקת לקחים פנימיים. בטווחי הזמן הבינוני והארוך המבקר צריך לבדוק את יישום הלקחים.
על המבקר לעדכן את תוכניות העבודה ואת סקר הסיכונים בהתאם להפקת הלקחים בנושא. בעת גילוי אירוע כשל נקודתי יש לשקול הגדלת המדגם או בדיקה מלאה של כל האוכלוסייה הרלוונטית.
במסגרת הרחבת פעילות או כניסה לפעילות חדשה של הארגון, על המבקר לבחון האם מיושמת הפקת לקחים בעקבות אירוע הכשל.
סיכום ותובנות מערכתיות:
- ככלל, מצופה מהנהלת ארגון, ממערך בקרה ולענייננו ממבקר פנימי, לטפל בסימני אזהרה באופן שיטתי ומוסדר על מנת לראות את התמונה הכללית ולפעול למניעת אירועי כשל מהותיים טרם התרחשותם: על המבקר הפנימי לפתח ראייה מערכתית בגין ממצאים רבים של הביקורת הפנימית, שהצטברותם עשויה ללמד על היעדר ציות, בקרה וממשל תאגידי נאותים. כלומר, על המבקרים לנסות לחבר אירועים וממצאים מצטברים בארגון, שהם חלקים של פאזל, לכדי תמונה אחת גדולה.
- ניתן וראוי להסתמך על איסוף וניתוח אירועים חריגים מארגונים רלוונטיים אחרים, והפקה מראש של לקחים וכלים מניעתיים.
- יש לבחון האם קיים בארגון מנגנון המרכז את המידע על סימני אזהרה ויודע להפיק את התמונה המלאה. בגופים ביטחוניים מדובר למשל בגופי מודיעין, ובארגונים אזרחיים ביחידות הבקרה לסוגיהן (גורמי בקרה, מנהל הסיכונים, מנהל סיכוני מידע, קצין הציות, קצין הביטחון, משאבי אנוש וכדומה).
- ראוי שבתחום המקצועי המבקר הפנימי יערוך באופן שיטתי ביקורות רכות, כגון בדיקות בתחום התרבות הארגונית.
- ראוי שהמבקר יפעל לחיזוק מדיניות שתעודד עובדים ומנהלים לחשוף אי תקינות, חריגה מנהלים, פגיעה בביטחון ובבטיחות ועוד מעשי שחיתות, תוך הגנה על החושפים – יצירת מדיניות שלSPEAK UPבאמצעות יצירה ועיבוי כלים כגון "קו חם".
תפיסות וכיוונים אלה יחזקו גם את מעמדו של המבקר הפנימי ותרומתו לארגון כבעל ראייה מערכתית, כחדשן, כיועץ וכסוכן שינוי.
לבסוף: כנראה שלא ניתן למנוע לחלוטין אירועי כשל מהותיים בארגונים, אלא לשאוף לגדרם ולצמצם את הנזק והשכיחות. כלומר, הסיכוי להתרחשות אירוע כשל מהותי פוחת באופן ניכר בארגון שמקיים באופן שיטתי הערכה וניהול סיכונים, איסוף, ניתוח וזרימת מידע נאותים. ארגון כזה ערני לסימני אזהרה, שם דגש על מערך הבקרה, מפעיל מבקר פנימי ומספק לו את המשאבים הדרושים, מגבש ומטמיע נהלים בתחומים מרובי סיכון, ומתייחס ברצינות לסיכוני תרבות ארגונית ולסיכונים חיצוניים.
אודות הכותב/ת
איל אורון
